Sebelum mencedok atau memetik 'ilmu' dari laman ini, anda tidak perlu meminta kebenaran tetapi diingatkan membuat semakan sendiri terlebih dahulu dengan doktor anda atau guru anda sebelum mem'forward'nya kepada orang lain dan memikul tanggungjawab akibatnya.

Pohon doa kesejahteraan dan limpahan rahmat Allah ke atas guru-guru saya dan juga pesakit-pesakit saya yang banyak mengajar saya bidang ini. Segala pujian bagi Allah (peringatan ini untuk diri sendiri) . Mudah-mudahan, taubat saya diterimaNya dan segala dosa saya diampunkanNya serta saya terus dilimpahi rahmatNya. Sekiranya ada kesalahan, pohon dibetulkan, saya terbuka kepada teguran.

Sebarang percubaan berbentuk komen atau soalan bertujuan mengiklankan apa sahaja perniagaan atau blog sendiri tidak akan disiarkan. Blog ini bukanlah untuk iklan menjual barang. Peace.....

Wednesday, 4 January 2017

Suntikan GnRH analog (tahan period) : Bilakah 'period' dijangka datang semula?

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful






Suntikan GnRH-analog ada digunakan dalam beberapa rawatan seperti penyakit endometriosis, fibroid, kanser payudara, kanser prostat etc. Suntikan yang mengandungi hormon GnRH-a ini ada dalam beberapa jenama yang saya tidak dapat dinyatakan atas dasar profesional yang tidak membenarkan doktor mengiklankan jenama ubat.


Bagi wanita, suntikan ini memberi kesan kepada haid mereka sehingga ada yang menggelarnya 'ubat hentikan haid', walaupun tujuan sebenar ubat tersebut diberikan bukanlah untuk menghentikan haid tetapi lain. Contohnya, dalam rawatan endometriosis, tujuan suntikan ini diberikan adalah untuk menurunkan paras hormon estradiol (estrogen) bagi menjadikan sisa penyakit endometriosis tidak aktif.


Pesakit akan diberitahu mengenai kesan samping ubat yang mungkin berlaku iaitu menyerupai apa yang dialami wanita menopaus (hot flushes, kekeringan kulit, mood swing, sakit belakang, rambut gugur dll). Satu lagi kesan samping adalah ketiadaan haid buat sementara waktu.

.
.

Bilakah haid dijangka datang semula?


Saya lazimnya akan memberitahu pesakit-pesakit saya mengenai perkara ini sebelum mereka bertanyakan saya, supaya mereka tidak ternanti-nanti atau tidak panik. Saya akan beritahu lebih awal iaitu sewaktu suntikan pertama, mengenai 'bilakah haid dijangka datang semula'. Ini bukanlah kerana saya pandai menilik tetapi ia berdasarkan pengalaman peribadi, menerusi pertanyaan kepada pesakit-pesakit saya lama dahulu sebelum ini, saya dapati kebanyakan mereka didatangi haid pada tempoh di bawah ini. Maka, saya gunakan jawapan pesakit-pesakit lama saya untuk memberitahu pesakit-pesakit baru mengenai perkara ini. Terima kasih kepada mereka, kerana pengalaman haid mereka saya gunakan dalam kaunseling/consultation pesakit-pesakit kini.


Secara lazimnya :

Selepas menerima suntikan, bukanlah haid terus berhenti. Anda akan didatangi haid 'sekali' selepas suntikan pertama (kecuali jika anda diberikan suntikan pada awal haid, maka anda tidak didatangi haid dalam bulan berikutnya). Ini dijangka berlaku dalam lebih 90% pesakit-pesakit saya.


Kemudian, barulah anda mendapat kesan samping 'ketiadaan haid' untuk tempoh tertentu (seperti di bawah):

1. Bagi suntikan hormon GnRH-a jenis Leuprorelin acetate :

- Sekiranya suntikan Leuprorelin acetate yang diberikan ini berdos 3.75 mg i.e. setiap 4 minggu dan lazimnya untuk 3 kali, maka haid seterusnya dijangka sekitar 11 minggu selepas suntikan ketiga (atau lewat 1-2 minggu berikutnya). Mengapakah angka 11 minggu dan bukannya 12 minggu atau 3 bulan atau angka lain? Tanyalah pesakit-pesakit saya. Kebanyakan mereka memang didatangi haid sekitar 11 minggu selepas suntikan ketiga.

- Jika masih tidak didatangi haid, saya akan nasihatkan pesakit-pesakit saya tunggu seminggu lagi sebelum menjalani ujian pengesahan kehamilan kerana ada kemungkinan mereka sebenarnya hamil. Kes-kes ini memang ada berlaku. Hanya segelintir kes sahaja yang lebih lewat didatangi haid melebihi 12 minggu.

- Sekiranya suntikan Leuprorelin acetate yang diberikan itu berdos 11.25 mg i.e. hanya satu suntikan untuk meliputi tempoh 12 minggu, maka haid seterusnya dijangka sekitar 19 minggu selepas suntikan tersebut, atau mungkin 1-2 minggu lebih lewat.



2. Bagi suntikan hormon GnRH-a jenis Triptoreline embonate pula

- Memandangkan ianya sebelum ini didatangkan dalam bentuk 1 dos sahaja iaitu 11.25 mg dan itulah yang saya kerap gunakan, saya hanya dapat memberikan jangkaan untuk dos 11.25 mg ini. Saya belum pernah lagi memberikan pesakit-pesakit saya dos 3.75 mg yang baru sahaja dipasarkan dalam setahun ini, maka 'no comment' dari pihak saya untuk dos 3.75 mg..

- Untuk dos 11.25 mg pula, saya dapati, sekiranya Triptoreline embonate digunakan, kebanyakan pesakit-pesakit saya lebih lambat lagi didatangi haid sehingga 4 minggu lebih lewat berbanding suntikan Leuprorelin acetate iaitu sekitar 23 minggu selepas suntikan tersebut diberikan.



3. Bagi suntikan GnRH-a jenis Gosereline acetate (sama ada 3.6 mg ataupun 10.8 mg)

- Pun saya tidak dapat komen kerana telah bertahun saya tidak gunakan, salah satunya kerana saiz  diameter jarumnya yang besar. Sewaktu saya kerap menggunakannya dahulu (zaman saya masih menjalani kursus kepakaran), saya tidak pula 'mengumpul' rekod atau corak bilakah mereka didatangi haid semula. Maka : 'no comment'.

.
.

Secara perbandingan suntikan, Gosereline acetate adalah sejenis implant dan disediakan dalam bentuk 'pellet' kecil yang memerlukan jarum berdiameter lebih besar untuk 'menolak' pellet tersebut ke dalam tisu lelemak anda. Leuprorelin acetate dan Triptoreline embonate pula dalam bentuk serbuk yang perlu dibancuh dengan cecair pelarut sebelum disuntik ke dalam tubuh. Leuprorelin acetate lebih mudah dibancuh kerana didatangi dalam syringe khas yang mengandungi kawasan berasingan bagi serbuk dan cecair. Triptoreline embonate pula memerlukan masa tambahan untuk doktor menggunakan syring dan jarum untuk menyedut cecair dari satu vial, kemudiannya memasukkannya ke dalam vial yang mengandungi serbuk untuk membancuhnya sebelum menyedut semula bancuhan ini dan menukar jarum kepada saiz lebih kecil untuk disuntik ke dalam pesakit. Perbezaan harga dan teknik bancuhan/suntikan lah yang lazimnye mempengaruhi pilihan doktor/pesakit.


Teknik suntikan juga penting dalam mempengaruhi bilakah didatangi haid seterusnya. Bagi satu jenis bahan, suntikan secara sub-cutaneous memberikan 'terminal half-life' berbeza berbanding sekiranya ia diberikan secara intra-muscular. Teknik sesuatu kaedah juga penting dipelajari, contohnya teknik intra-muscular, supaya dapat mengelakkan ubat daripada 'terkeluar' ke permukaan kulit ataupun ke tisu subkutan dan mengurangkan jangkamasa keberkesanan ubat itu.

.
.
Maka,

Kepada yang bertanya (bukan pesakit-pesakit saya);


Seeloknya anda bertanya doktor anda sendiri kerana dengan banyak pilihan jenama ubat yang ada bagi tujuan/penggunaan yang sama, doktor anda mungkin menggunakan jenis ubat yang berlainan daripada saya. Kebanyakan doktor lazimnya menggunakan 1-2 variasi sahaja yang mungkin berlainan daripada apa yang saya gunakan. Apa pun jenis bahan yang digunakan, yang lebih penting adalah bagi kami doktor untuk mengetahui dengan mendalam akan kesan ubat tersebut, kesan sampingnya serta perkara-perkara lain yang mungkin nampak remeh pada kacamata doktor tetapi sebenarnya penting untuk awam, seperti soalan berkaitan bilakah didatangi haid semula.


Selain persoalan di atas, pesanan lain yang juga penting adalah mengenai perlunya pasangan ini mencegah kehamilan sewaktu tempoh rawatan suntikan ini, lazimnya menggunakan kondom. Ini kerana dikhuatiri ubat ini memberik kesan negatif kepada pembentukan/pembesaran sifat janin. Kemungkinan anda hamil sewaktu tempoh suntikan memang ada. Suntikan GnRH-a ini bukanlah ubat pencegah kehamilan.




Sekian.

Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah

Friday, 30 December 2016

Freeze-all-Transfer-later lagi : 36 tahun, 9 tahun berkahwin, 3 x IUI, sebelah tiub falopian tersumbat

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Kita sambung kisah motivasi kesuburan.
Seperti biasa, terima kasih kepada pasangan ini yang memberi kebenaran untuk kisah mereka dikongsi. Semoga ia dapat membantu memberi semangat pasanganlain untuk terus mendapatkan rawatan kesuburan bersesuaian dengan keadaan mereka.


Dah 21 minggu pun usia kandungannya sebulan lepas, kali terakhir beliau menjalani pemeriksaan. Saya jarang follow-up sehingga melebihi 20 minggu, tetapi dalam keadaan beliau, ia tidak boleh dielakkan kerana temujanji Pakar Obstetrik beliau hanya diperolehi bulan hadapan sahaja.

.
.
.

Kisah mereka :

Usia isteri 36 tahun. Telah menjalani HSG pada tahun 2012 dan didapati tiub falopian kirinya tersumbat. Tiub falopian kanan masih tidak tersumbat. Ruang di dalam rahim didapati normal.

Pernah menjalani IUI sebanyak 3 kali sebelum ini
Dalam  IUI kali pertama, beliau berjaya hamil, tetapi beliau keguguran sewaktu kandungan 10 minggu dan menjalani prosedur 'cuci' (Dilatation and Curettage). Ketika itu, pada tahun 2012.
IUI kali kedua dan ketiga : tidak berjaya hamil.


Pertama kali berjumpa saya pada pertengahan 2015.
Scan : dikesan keabnormalan pada bahagian endometrium rahim di mana ada bahagian yang 'terputus' tanpa endometrium. Beliau mengalami Asherman Syndrome.


Dipendekkan cerita;
Beliau menjalani pembedahan 'memotong' tisu-tisu melekat di dalam ruang rahimnya pada Oktober 2015. Saya masukkan IUD (alat dalam rahim) dan beliau turut diberikan pil hormon untuk merangsang pertumbuhan tisu endometrium pada kawasan melekat yang telahpun dipisahkan itu.

Selepas 3 bulan, IUD kemudiannya dikeluarkan. ubat hormon pun dihentikan.

Dengan 3 x IUI, sebelah tiub falopian tersumbat, usia perkahwinan 9 tahun,  usia isteri pula telah 36 tahun, mereka membuat keputusan menjalani IVF. Maka saya tidaklah melakukan ujian HSG semula kerana untuk IVF, tiub falopian tidak diperlukan.

Untuk IVF, saya hanya perlukan :
- sperma
- telur
- rahim yang elok

.
.
.

Beliau pun menjalani IVF (ICSI) pada bulan Mei 2016.

Saya gunakan :

- Antagonist Protocol dengan dos rangsangan FSH sebanyak 225 IU setiap hari
- Agonist Triggering
- ICSI on all MII eggs
- Freeze-all embryos (vitrification and cryopreservation)
- Transfer-later


Pendekatan freeze-all transfer-later ini lebih dikenali sebagai "segmentation" kerana ada segmen : stimulation-OPU-ICSI/IVF-freeze all pada cycle itu dan segmen ET pula dilakukan pada cycle yang lain.

.
.
.

OPU pada 24.05.2016

Dapat 12 telur, kebetulan, kesemuanya telur matang (MII)


ICSI : 10 daripada kesemua 12 telur MII itu berjaya disenyawakan (ICSI fertilization rate embriologis saya untuk kes ini = 10/12 = 83.3%).


Embrio-embrio terus dikultur di dalam inkubator sehingga day-3 sebelum dibekukan dan disimpan (vitrified and cryopreserved). Ada 3 straw : setiap satunya mengandungi 3 embrio. 9 embrio dibekukan. 

.
.
.

FET

Beliau didatangi haid pada 17.06.2016
Saya mulakan rawatan endometrial priming

Apabila bersedia, saya jadualkan tarikh FET pada 14.07.2016 (Walaupun ini bermakna cycle day-28 tetapi saya yakinkan kepada mereka supaya jangan khuatir dengan kaedah rawatan ini. Yang penting adalah 'timing' ubat-ubatan yang digunakan. Kena faham teori dengan mendalam supaya boleh tahu bila nak mula guna). Endometrium telah 'menebal' dengan cantiknya tanpa kawasan 'terputus-putus' seperti dahulu. 

Embriologis thawed 1 straw yang mengandungi 3 embrio dan meneruskan kultur sehingga tarikh FET. Dua lagi straw yang mengandungi jumlah 6 embrio beku masih tersimpan.

Pagi hari FET (14. 07.2016),

Didapati ketiga-tiga embrio dari straw pertama dahulunya dibekukan pada day-3) yang menjalani thawing telah berkembang menjadi blastocyst (survival rate and blastulation rate bagi embrio-embrio dalam straw ini = 3/3 = 100%). Memandangkan kami membuat keputusan untuk memasukkan 2 sahaja embrio, 1 daripadanya dibekukan semula dan disimpan.


2 embrio (blastocyst gred 5BA dan 4BA) lagi dimasukkan ke dalam uterus pada waktu tengaharinya. 1 lagi telah dibekukan pagi tadinya.

Ubat luteal support diteruskan.
Satu sahaja embrio yang berjaya implantasi.
Beliau hamil seorang janin.

.
.
.

ASHERMAN SYNDROME : Saya belum pernah bincangkan topik ini, rasanya lah...


Sekian
Al-ham-du-lil-lah











Friday, 9 December 2016

(Makluman Untuk Pesakit-pesakit Saya) : Cuti

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.



Baru seminggu kereta di-serviced, tayar masuk skru pula pada Khamis minggu lepas, sejurus selepas bulatan Jalan Kuching dah keluar signal tekanan rendah. Mujurlah ada kedai tayar berhampiran di  Sentul, belum masuk PLUS highway (nak ambil anak balik dari asrama).


Mujurlah belum lagi perjalanan jauh / bercuti.


Saya bercuti panjang kali ini untuk meluangkan lebih masa bersama keluarga :


10hb Disember 2016 - 21hb Disember 2016.

dan

25hb Disember 2016 - 2hb Januari 2017.


Seperti biasa, ada doktor pakar yang 'cover' saya. Seperti sebelum ini, mereka jauh lebih senior daripada saya. Maka, janganlah bimbang. Jika ada kecemasan atau kekhuatiran, bolehlah ke Unit Kecemasan (Blok D jika di PHKL) dan anda akan diperiksa oleh Medical Officer on-call terlebih dahulu sebelum dimaklumkan kepada doktor pakar yang 'cover' saya.

Saya akan cuba jawap Whatsapp pesakit-pesakit yang sedang dalam rawatan suntikan IVF atau baru sahaja mengambil suntikan kesuburan (kerana ubat-ubatan yang digunakan ini berpotensi memberikan kesan samping serius).

Saya bertukar jawatan daripada doktor pakar kepada Ibu aka  Surirumah  aka Mem Besar (bukan membesar) aka Mokcik aka her bff .



Sekian
Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah

Thursday, 8 December 2016

(selingan) Saya Pergi Belajar Lagi : Poseidon

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah. Most Compassionate, Most Merciful.








Setelah membaca mengenai 'air turbulence' sekali lagi, tibalah hari yang dinantikan. Saya 'naik' kapalterbang lagi kira-kira 3 minggu yang lepas. Kali ini dekat sahaja, ke Bangkok, Thailand. Ada persidangan IVF mengenai LH dan turut membentangkan konsep rawatan IVF menggunakan pendekatan baru yang dinamakan POSEIDON (singkatan bagi Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number). Dengan mengenalpasti/ mengasingkan hypo-responders daripada poor responders, rawatan yang sesuai dapat diberikan.




Wajah-wajah yang tidak asing lagi. Mereka yang 'popular' dengan 'special interest in LH' atau Lutenising Hormone. Mereka jugalah sebahagian dari 12 pakar yang menjalankan kajian Poseidon ini. Masing-masing dari negara berlainan : Jerman, Itali, Brazil dan Denmark.

Persidangan ini adalah anjuran Excemed. Cikgu IVF saya sebagai moderator/pengerusi memandangkan beliau orang Excemed (ada saya tulis pada post terdahulu (klik sini) : My IVF Mentor



Jadual kami memang singkat dan ringkas. Memang datang cukup-cukup hari seminar sahaja. Maklumlah, My-Clone sedang menghadapi SPM pada musim itu. Jumaat pagi (dia tak ada 'paper'), kami ke sekolahnya melepaskan rindu. Kemudian berkereta semula dan singgah di masjid di Sepang untuk solat Jumaat, kemudian barulah ke KLIA dan 'parking' kereta di sana. Penerbangan pukul 4.30 petang. Sampai KLIA Ahad 11 malam. Isnin kerja semula.


My-Clone dan saya sewaktu menunggu penerbangan kami ke Bangkok 9 tahun yang lepas (2007). Waktu itu pun saya menghadiri persidangan, saya bawa adik saya Liza untuk babysit My-Clone dan juga menjadi jurugambar kami :) Memang saya suka bawa My-Clone ke masa sahaja persidangan diadakan (kecuali ke Hamburg).



Kali ini, saya menaiki MH. Kali terakhir kami menaiki MH adalah pada tahun 2012, sewaktu 'clinical attachment' IVF di Hambung. KUL-FRA (Kuala Lumpur - Frankfurt). Kemudian tukar kapalterbang LH dari FRA-HAM (Frankfurt-Hamburg). Saya tiada pilih kasih dalam memilih syarikat penerbangan. Faktor utama kami 'value for money' dan 'values' tersebut berubah-ubah mengikut keperluan/kehendak. Kira-kira RM600 tiket kelas ekonomi, dan sesuai dengan waktu yang kami sempat.



Makanan ini boleh dijadikan satu lagi 'value' dalam pemilihan syarikat penerbangan. Roti putar tu memang sangar sedap! Sangat, sangat sedap. Kali pertama merasa roti putar dalam MH, 2 keping memang tak cukup.



Saya ingatkan roti putar tu sama rasanya dengan roti bom tetapi tidak untuk yang ini. Kalaulah saya dapat membayangkan dengan jelas : lapisan-lapisannya terserlah cantik, ketebalannya 'just nice', sangat kurang minyak, gebu, boleh dimakan begitu sahaja. Terniat juga nak tanya, dari mana mereka order roti putar ni (dalam website Brahim's tak ada pula produk ni), kalau ada dijual, memang saya nak order juga. Ada sesiapa yang tahu?



Saya ada tulis sebelum ini, kami ambil seat 12 dan 14 sewaktu pergi dan balik. Dapat tanggungjawab tambahan : kena tahu cara dan kena buka pintu apabila ada kecemasan (jika perlu). Sambil membayangkan cerita "Sully" mengenai Flight 1549 tahun 2009 di mana mereka berdiri di atas sayap kapal terbang sementara menunggu bantuan keselamatan.




Bagi yang bertanya : jika ke utara, bagaimanakah paras ketinggian FL sewaktu cruising, genap atau ganjil? 'Odd North East' : bermakna angka ganjil apabila terbang ke Utara dan Timur : FL (dalam ukuran kaki) pada angka ganjil. Tidak pula dinyatakan dalam 'kaki' pada monitor MH, sebaliknya dalam 'meter' sahaja. Lebih kurang 33,000 kaki (FL 330) penerbangan ini pada agakan saya. Penerbangan mengambil masa 2 jam sahaja. Tak sempat nak rasa takut dengan turbulence. 




Kami tiba di tempat penginapan pada malamnya.  Tak dapat 'conference hotel/ kerana penuh, kami menginap di resort berhadapannya yang bersebelahan dengan Sungai Mekong. Anantara Riverside Bangkok Resort.



Keadaan 2 peserta pada hari pertama dan kedua persidangan. Nampak bersemangat (walaupun sebenarnya seorang tu asyik tidur sahaja pada hari kedua persidangan berjalan). Saya memang peserta yang rajin dan bersemangat.




Pada pagi hari kedua, Dr Fischer datang kepada kami menunjukkan tali leher yang dipakainya, yang kami hadiahkan pada hari sebelumnya. Hmm..... pandai rupanya peserta lagi seorang tu pilih corak sebab Dr Fischer berkenan akan souvenir talileher ni.



Kami memang tidak melancong ke mana pun. Tempat persidangan jauh daripada kawasan pelancong membeli-belah (kalau dekat, ramai yang cabut pergi shopping). Hari pertama sahaja kami menaiki bot yang disediakan oleh pihak resort untuk ke seberang, tetapi ia memakan masa yang lama. Hari-hari berikutnya, kami naik teksi untuk ke 2 tempat sahaja : kedai  sutera Thai di Surawong membeli souvenir dan ke kedai makan Usman di Sukhumvit untuk makan tomyam. Tambang teksi di bawah 200 Bhat (100 Bhat = RM12.40) bagi setiap perjalanan.



Memang sedap tomyam di kedai ini. Agak sukar mencari kedai ini dengan menaiki teksi kerana ia terletak di lorong kecil. Hari berikutnya kami dah pandai, minta teksi hantar ke hotel Marriott di Sukhumvit 22 dan kami hanya perlu berjalan tidak sampai 20 meter di lorong bersebelahan hotel ini. Apabila ingin pulang ke hotel, tuan restoran ini (dalam gambar di sebelah peserta) menelefon Grab-car untuk kami. Seorang peserta itu pun membawa pulang sedozen paste tomyam yang disusun rapi di dalam kotak (nampak beg hijau di tangannya). Murah sahaja (cuma berat), satu tin 50 Bhat seberat kira-kira 500gm.



For those who are keen to learn more about LH and other topics presented during the conference, you can go to this Excemed link. The lectures are online and they are free and you can watch/listen to them at your own leisure, you just have to register before being able to do that (registration is also free). You still miss the interesting Question-and-Answer sessions, though.. (click here)



A new perspective : listen/watch the lecture titled : How Many Oocytes Are Needed For One Euploid Embryo? 


The number of oocytes (eggs).

An important thing to reconsider : the stimulation dosage and protocol in obtaining that required number of eggs to get at least ONE euploid (normal chromosome) embryo. As such, I, will continue using moderate stimulation (not mild, nor minimal stimulation) and Poseidon approach will assist me in deciding the best approach/protocol to use.





Sekian
Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah.









Wednesday, 7 December 2016

Freeze-all-transfer-later lagi : 36 tahun (berkahwin 9 tahun), 2 embrio blastocyct , 1 janin

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiim.
in the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.




2 blastocyst : Di kiri gambar adalah hatching blastocyst dan di kanan gambar pula completely hatched blastocyst meninggalkan sarung kosong ZP (Zona Pellucida) yang berada di tengah gambar ini.


Ringkasan cerita:
- Berkahwin November 2007
- Usia isteri 36 tahun
- Satu tiub falopian tersumbat (kanan)
- IUI x 3 : tidak berjaya
- Pembedahan laparoskopi 2013


Mereka menjalani IVF pada April 2016.
Saya gunakan pendekatan:
1. Antagonist protocol
2. Agonist triggering (bukan hCG triggering)
3. ICSI on all MII eggs
4. Freeze-all-transfer-later


Hari OPU : 11hb April 2016


Dapat 5 telur, Kesemua 5 telur matang (MII) tetapi 1 daripadanya 'lysed' selepas proses 'denudation' maka ia tidak boleh digunakan.

Embriologis lakukan ICSI ke atas baki 4 telur MII ini.
Keesokannya, didapati 3 telur berjaya disenyawakan. Maka, ICSI fertilization rate embriologis saya dalam kes ini = 3/4 = 75%

Kultur diteruskan di dalam inkubator.


Day-3
Kesemua 3 membentuk embrio bersel dan dibeku-simpan (vitrified and cryopreserved).
Kesemuanya disimpan dalam 1 straw.

Beliau bersedia untuk FET pada bulan Julai.


FET

Saya gunakan kaedah endometrial priming.
Haid beliau bermula 17hb Julai, 2016.
Apabila bersedia, saya tukar ubat bersesuaian dengan tarikh FET.
Embrilogis juga 'thawed' embrio-embrio bersesuai dengan jadual FET dengan pengiraan pada hari FET embrio-embrio akan menjadi blastocyst.


FET pula dijadualkan pada 15hb Ogos 2016 (Day-30 cycle)

2 embrio ini dimasukkan. Gred memang cantik : 5AA dan 6BB
Satu lagi embrio pula kurang elok grednya, kekal pada tahap EB (early blastocyst) sehinggalah usia day-7 maka embrio ini dibuang.



Keputusannya;
Beliau hamil seorang janin.


Apabila kehamilan beliau disahkan secara scan, beliau memeluk saya sambil menangis dan berkata ;

"... 9 tahun (kami tunggu kehamilan ini), doktor. "


Saya 'jaga' sehingga kandungan beliau 15 minggu, awal bulan November lepas.
Selepas itu, penjagaan beliau telah berpindah tangan ke HUKM.
Kini usia kandungannya memasuki 19 minggu, dah separuh perjalanan.
Detailed scan : nampak normal
Dah tahu jantina 'baby'.



Terima kasih kerana memberi kebenaran untuk dikongsi sebagai motivasi kepada yang lain.

.
.
.

Sedikit perbincangan

Mengapakah satu lagi embrio tidak berjaya implantasi walaupun gred kedua-duanya cantik?

Saya tak boleh nak bagi jawapan tepat. Mungkin 'appearance' sahaja nampak cantik tetapi struktur genetik/kromosomnya tidak. Ada kajian yang mendapati bagi usia beliau, kebarangkalian embrio blastocyst mengandungi komposisi genetik/kromosom yang normal adalah pada nisbah 1:3. Saya tidak melakukan PGS dalam kes ini, maka sebab itulah saya tidak dapat memberikan jawapan yang tepat untuk beliau.

Saya juga tak boleh jawab dengan tepat : embrio yang mana satukah yang berjaya implantasi? Mungkin yang gred 5AA (saya teka sahaja).


Pada usia 36 tahun, percubaan pertama IVF.
Beliau ada 5 telur matang (MII). 1 'lysed' maka hanya 4 digunakan untuk ICSI.
3 daripada 4 telur-telur ini berjaya disenyawakan dan terus membahagi menjadi embrio bersel.
2 daripadanya berjaya berkembang menjadi blastocyst gred bagus, manakala 1 lagi terbantut perkembangan pada tahap EB.
2 blastocyst dimasukkan sewaktu FET
1 daripadanya berjaya implantasi dan kini masih sihat pada usia 19 minggu.


Sekali lagi;
Jangan bimbang apabila menyedari tarikh FET anda dijadualkan pada day-30 atau apa-apa tarikh melebihi day-21 (atau sebaliknya jika lebih awal). Ada panduannya dalam menggunakan pendekatan endometrial priming saya ni.

dan

Jangan bimbang jika Embryo Freezing dilakukan pada usia day-3. Apabila dijadualkan untuk FET, embrio-embrio ini akan di-thaw lebih awal selaras dengan jangkaan ia berkembang menjadi blastocyst pada tarikh FET.


Al-ham-du-lil-lah
All praise is due to Allah.

Monday, 28 November 2016

(selingan) My Unfounded Fear of Air Turbulence (on board the aircraft)

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.

Mesmerising view near Sepang area, "macam lampu likur!".


*******
(This part is additional to the original post. 29th November)

Special thanks to my cousin big brother Captain Norizan Omar. He replied my whatsapp (asking him a favour - to proofread this post)  after touchdown at KLIA from LHR this late afternoon (it must have been the 1825hrs usual ETA MH flights from London), saying that he'll  do it . A few hours later, done, thankfully with no correction needed. (some additional info on turbulence, but for now, I save it for myself, heheh).


Captain Norizan (or Abang Ijan as we fondly call him) is a true representative of pilots. In fact, he is a true reflection of Homo sapiens (Latin binomial nomenclature for human species which actually means 'wise man'). He is indeed a wise man, always calm and collected too.

He started flying at 18 years old and he is turning 57 soon (the same age Captain 'Sully' was in 2009 when he piloted Flight 1549 for an emergency water landing in the Hudson River), almost 40 years in aviation, with MH all the time (except during his cadet training period in the Philippines).

He now flies A380.


There was this only one time Abang Ijan flew us. My-Clone and I flew on MH A380 once, many years ago, to CDG Paris, (now MH A380 only flies to London and to Jeddah) initially in economy (Y) class and when he found out that we were on his flight, we were invited for seat upgrade to business class (as F class was full). That was our first time on board an A380 with any airlines. Any aircraft, seated upfront, is always a wonderful experience!


Does he fear the weather after all these years of flying?
Nope!
He has great respect for the weather. 
"We should have great respect for the weather" - the exact words he has been using when telling his co-pilots about his opinion on weather.

I'll insert his picture later....


*******

Many thanks too to my ex-classmate Captain Azwan Sairin for his comments/input on turbulence, the first in our MRSJ Jasin batch to start working (while we were still/struggling with our studies/exams). He was also with MH until a few years ago and now, he is with Etihad Airways.

Academically, you have to be good in Mathematics and English, and have good vision (correctable to 20/20) to be a pilot.


"Keep calm and  carry on  fly the aircraft"

*******


(and now the original post continues)

School holidays have begun (except for SPM candidates). Holiday season is in for non-schoolgoers too. Some of my patients are going for Umrah during these 2 months, while some others are traveling abroad for holidays. In this modern era, the mode of transportation to overseas destinations is commonly by flying. 


Flying ...

Are you afraid of  the dark? circumcision? the dentist? height / roller coaster? flying?

Well, I am ......


No matter how much I had read and reread about air turbulence, I easily became apprehensive when the aeroplane approached the Andaman Sea or the Bengal Bay (when I traveled west). The calming effect of 'knowing the truth about air turbulence' from my past reading somehow dissipated when we flew through these infamous areas of turbulence, especially the Bengal Bay.

I hate turbulence!
I hate turbulence!
I hate turbulence!

I hate turbulence because of the associated palpitations.
I hate turbulence because of the mind-boggling 'is-it-just-turbulence-or-is-it something-else-so-are-we-going-to-crash' questions alike, 
no matter how unreasonable they seem to be.
... and I have no one to blame for that groundless fear and palpitations except for myself.

To me, flying in an area of turbulence is nothing near enjoyable like how the Barney's 'airplane song' sounds. 

This fear of flying has reached another level after I have had children.

The questions of:

"What if I do not survive this crash and the children do?"

"Do they know how to take care of themselves on foreign land, until they reach homeland?"

..... and they were never-ending. Then all the terrible imaginations came in.



Then I started peeping through the window (but I rarely got the window seat, saved it for My-Clone) and changed the channel to watch the 'air-camera' show (but that did not help too, because it was dark outside as we always traveled during night time).  


Turbulence? (Tengok luar jap). Oh! Tak ada apa rupanya (phew!). The aeroplane gracefully cut through the turbulence.  But then again, who can see the wind or air turbulence? A350 is known for its nice tailview. 


Then I checked the FL (flight level). Did the pilot 'climb'? To what FL? To the west : FL is in even numbers (in feet) and vice versa, check the FL again. What was the airspeed? Why wasn't it shown?  Haish! Penat fikir...


Then, I started to supplicate again. On board the aeroplane was one of the places that I became 'more religious', reciting supplications every now and then and turned into a very quiet servant, especially when the turbulence got more severe (must exaggerate the story even though the turbulence I had encountered so far was actually mild or moderate and .....errrrr.... I slept most of the time). 
.
.
.
Every time before I/we travel by air, I will read or watch videos (again?) about aviation :

- the logic behind air turbulence (crystal clear explanation given, but why am I still afraid of turbulence?),

- the importance in knowing what to do/consider (as pilots, not as passengers) when there is change in airspeed and temperature-icing-deicing-etc with higher altitudes,

- watch videos on commercial aircrafts performing during Air Shows. Awesome. Try watch the '787 stall tests' (this was not during air show but during the test flight by its test pilots) or 'near-vertical take-off' (during an air show) videos,

- read about aircraft crash, the news and everything, down to the transcripts and the analysis/report (Why am I into all these?),

- read on a few theories about how aircrafts fly and land and learning a few terms : thrust-drag-lift-weight....... and about how airplanes stall...... and those terrible imaginations reappeared from nowhere.

- the 'language' used eg FL (flight level), ETA (estimated time of arrival), FO (First Officer or co-pilot), charlie bravo (cumulo-nimbus) etc.

- read reviews on people travelling on different types of commercial aeroplanes and the classes/cabins (sambil berangan-angan naik Business class or First class or even the Apartment, ahaha).

- And I watched the movie titled Flightplan. And I wished that I had the knowledge of an aircraft engineer like her (played by Jodie Foster). My-better-half finds it unusual for someone (that is yours truly) who is so-afraid-of-flying but always-look-forward-to-traveling-by-air yet becomes glued to watching TV documentaries about 'Air crash investigations', ironically days before her traveling.

- I have even become an avid (but silent) reader of an online forum discussing on aviation, among the professionals - pilots and engineers (the one important reason why I am being silent is : I am not a professional in aviation so I-better-be-silent).

Hmm.....


So, not surprisingly;

This past few weeks, I have been reading about air turbulence . Again.

and


Let me share with you what I have known about air turbulence, as a 'Google-scholar' (if there is such recognition/award, erk!) and as a layperson/passenger with no experience in flying an airplane (strike  off the word 'no' if you include computer games or flight simulator at the game centre).

.
.

What have I  successfully  learnt about air turbulence?

The facts are :


1. Air turbulence does not cause the aeroplane to crash, not during cruising. Turbulence is usually mild/light or  moderate. Like the Captains always describes in layman's term, "bumpy".  Turbulence happens when there are changes in air speed and (not 'or') direction. 

If you consider yourself as a good driver who can negotiate bumpy or challenging roads, we must acknowledge that pilots are good pilots too. Pilots do not create/cause the bumpy ride (turbulence). They have to depend on the warnings sent from aircraft flying ahead at the same altitude reporting to the nearest air traffic control. Also, aircrafts have weather radar which can detect turbulence related to clouds (remember the term cumulous-nimbus cloud we learned at school?). This is very useful especially during summer or monsoon season when there are more clouds (I'll try to explain later).

So, when turbulence is encountered, pilots may find ways to avoid moderate or severe turbulence  (depending on the colours on the radar); usually by either climbing or sometimes going to a lower altitude, or navigating around it, but they cannot 100% predict or prevent encountering other types of turbulences. 



2. Modern and current commercial aeroplanes are built with durability to withstand even severe air turbulence. Turbulence usually does not affect the structural integrity of an aircraft. The wings are flexible and can bend to endure the strong, changing winds. Forget about the Flight 55 crash in 1968 and BOAC Flight 911 crash in 1966, these 2 were 50 years ago and aviation technology has come a long way.  So, I should not be worried when I watch the wings flexing up and down (imagine if the wings are rigid, they can easily break). The wings can take bending up to 60 degrees. Boeing experimented its 777 wing which bent upwards for  24 feet at the tip before it broke. That 24 feet is at least about 2-storey-house high as most houses have 8 feet floor-to-ceiling height, only some have 12 feet ceiling height.

I am not sure what mountain that is. I doubt that it is Mount Fuji, but we saw this during  KUL-NRT flight. Mount Fuji..... BOAC Flight 911......



3. When I felt as if the aeroplane was 'brought down' and I called it 'air pocket', that fear/description was (and is still) baseless. The aeroplane was not going down to crash. There is actually no such thing as 'air pocket' or vacuum that can 'pull' or 'vacuum down' the airplane into the 'Bermuda-Triangle-like' mysterious area. Those are actually the 'up-drafts' and 'down-drafts' air motions causing vertical excursion of the air. Also, when it happens, although you feel that the aeroplane goes down by tens or hundreds of feet, it is actually pushed down much less than that. The airlift of the aeroplane is always much bigger that the power of the 'down-drafts'. There is also this new technology called 'Turbulence Suppression Technology' in some aircraft models. Try fly B787 - the Dreamliner, which has not just side to side suppression but also up and down suppression. It has this vertical gust suppression system which minimizes the stomach-churning sensation when the plane suddenly drops midair.


We had flown on the Dreamliner once or twice. IMHO, on board B787 was the best experience compared to A350, A380 and the rest of both Boeing and Airbus fleets and it felt so good, it is a little wonder why the promotional tickets (the type of tickets that we usually bought) are always quickly sold out as compared to other aircrafts for that day. Ticket price is always factor number one for us in choosing flight. Aircraft type is factor number two although admittedly reason number two is always the truest reason, so, at any given opportunity, we would always look for the type of aircraft when doing flight booking
.
.
.
I don't have to remember by heart about the types of turbulence or what causes turbulence :

1 - Convectively Induced Turbulence - weather patterns caused by thunderstorms or the rain/sun as a result from heat being released by condensed water vapours from the clouds causing 'updrafts' or 'downdrafts'. Guided by the airborne weather radar which can detect up to 650nm ahead (and by vision - this is the advantage of flying during daytime), pilots would try to avoid the colour-coded areas of red and yellow, they start manually deviating the aircraft from the intended tract when the area is about 40nm ahead. That 74km (40nm) is further than Ayer Keroh-Seremban exit-exit distance (only 70.5km) on PLUS highway.

By the way, nm is not nano-meter but nautical mile (a unit of measurement used in air or sea travel). 1 nm is more than 1 mile. 650 nm is close to 1200 km. In IVF/Embryoloy, the unit used is always micro-meter.

2 - or when air flows over mountains creating mountain range turbulence which can extend hundreds of kilometres away and still affecting us,

3 - or clear air turbulence (CAT) from jet streams when the colder arctic air meets warm air from the Equator causing sudden/rapid changes of air speed (wind shears),

4 - or wake turbulence caused by the aircraft in front of us (now I know why we have to wait for sometime after the aircraft in front of us takes off or lands or stay at a distance behind an aircraft when cruising. I also know that apparently there is this reporting system on wake turbulence as this prompts investigations by the Civil Aviation Authority). By the way, have you seen the pictures of patterns made by the wake turbulence? Beautiful 'artistic' patterns. 


Mountain wave, CAT and wake turbulences cannot be predicted using that weather radar.


Whatever type of turbulence it is,

I just have to understand that air turbulence is harmless to the aircraft and to me as well, but at the same time, I have to be aware that turbulence (especially clear air turbulence) can happen anytime and can suddenly get worse anytime.
A.N.Y.T.I.M.E.


So, I must always fasten my seatbelt even though the seatbelt sign is not on.
Must.
A.L.W.A.Y.S.
And I must also ensure that my things (usually my laptop and handbag) are secured under the seat in front of me or I hold them etc so that they get thrown and won't hit me when turbulence suddenly becomes more severe. Then I can rest assured that I am safe from physical injury that may be caused by turbulence. 

.
.
.

So, ladies and gentlemen, boys and girls;


1. We passengers must always listen and follow the instructions when we are asked to;

"Ladies and gentlemen, we are about to enter an area of turbulence. Please sit down and fasten your seatbelt".

Try to hold our bladder or bowel if we can. We do not want the possibility of dirty or soiled things thrown onto us in addition to the injury we might suffer from (no seatbelt kan?) especially if the toilet is in the tail of the aircraft (where turbulence is usually most felt).. 


Do not get up and open the overhead storage bin. Not during this time. You do not want the bags to be thrown out of the storage bin injuring you or other pannsengers. The cabin crew can still serve our food and walk about because they are used to do that during light turbulence. We are not cabin crew, we might easily fall or get injured or spill hot drinks onto us etc.


Don't wait until when the cabin member informs;

"..... we will stop serving hot drinks....."

or when the Captain gives firm instruction;

"Cabin crew, please be seated." (add a puctuation mark if you wish to).


Be seated and fasten your seatbelt.
Always.
Whenever the seatbelt sign is on, fasten your seatbelt. Don't get off your seat.
Whenever the seatbelt is not on and you are seated (or when you want to go to sleep), fasten your seatbelt too.
Remember, CAT can happen anytime. It is unpredictable and can be chaotic. 



2. Trust that the pilots are well experienced with thousands of hours of aircraft flying experience (we also have thousands of kilometres flying experience, but only as passengers and not in hours, ehehe!).  Watch the video (google Youtube : 'landing gear hammered in touchdown turbulence') on how skillfully the pilot landed the airplane amid turbulence with crosswinds gusting at 40 mph (Yes, at 40 mph crosswinds). Watch the videos posted on Youtube, recorded from inside the cockpit. For example, 'The Pilot Channel'. They are professionals : confident, calm and skillful/experienced.



Furthermore, there is a team of 2-3 pilots (maybe more) inside that flightdeck (cockpit) and the Captain is there supervising/checking what his FO (First Officer) is doing (unless he went to toilet - as what happened in Germanwings Flight 9525 leaving the cockpit locked from the inside by his suicidal FO, but this was not related to turbulence). Just like the in the OT (Operation Theater), there is always a senior consultant surgeon on standby and will supervise or assist or take over the control from the junior surgeon if any unforeseen problem occurs and help is needed. Like doctors too, unfortunately mistakes sometimes (unintentionally) happened, these should be learning processes and therefore we must learn from those mistakes done by us or by others so that they do not recur and we improvise where necessary. Therefore, I must trust that in avoidance of the turbulence or when mechanical system malfunction happens, the pilots would not repeat the same mistake of making a steep climb to a higher altitude that can cause stalling or misunderstanding the Captain's  instruction to "Down, down" or "Climb, climb, climb" or "Pull down" or "Push down" (which refers to bringing down the nose), which led to the tragic unrecovered-stalling and crash of Air France Flight 447 in June 2009 and Air Asia Flight 8501 barely a year ago in December 2015.



The above paragraph makes me realise that the same fear/hope is present with my patients.

My patients are understandably concerned if I am knowledgable or competent enough in that field/disease and give them the best treatment they should receive (not the best treatment that I can offer within my capacity, but the best treatment any patient in that condition should receive). 
.
.
.
Back to my fear or air turbulence;

I may want to consider getting the seat over the wings (because it is the centre of its gravity thus offers more stability) but the view is partially obstructed (sigh). You win some (the least turbulence felt), you lose some (the view).



On our most recent flight (KUL-BKK) last weekend for an IVF meeting, we chose seat number 12 (outbound) and 14 (inbound), over the wings. I only felt light turbulence (but still not free from fear).

and ...

I look forward to progressively better technologies in the future to forecast turbulence more accurately, detect it better, report it better, totally avoiding it or absorb or suppress/dampen it.

at least predicting it so that I am more prepared. I don't like surprises and turbulence can happen suddenly without warning. The same when watching movies, to me, it is much more exciting when we know the plot (so I would always google about the plot before watching it). 

and ...

I shall fasten my seatbelt all the time on board the airplane (except when it is OK to get off of my seat for whatever reason eg when the need arises for me to go to toilet).

and ...

I shall try to remain calm and pray that the turbulence does not become more severe and quickly disappear (although I know that severe turbulence lasts for only seconds, the milder ones usually last longer). 



and on top of those, I shall ...

- remember that that aeroplane had been tested again and again before it was 'certified' to fly. I read that the test pilots ran a battery of tests equivalent to more than 1000 flying hours on an aircraft. Wah!

- pray harder that the airplane is well-maintained and checked in good function. It is good to know that airplanes are inspected constantly, after every flight.

- pray harder too that the pilots and all others on board are of sound mental health.  

- pray harder that there is no one on board with ill intention, be it the passenger or the cabin crew.

- have faith that my supllication is heard and granted.

" In the name of Allah, with Whose Name, nothing on the earth or in the sky can cause harm, and He is the All-Hearing, the All-Knowing "

- have faith that the pilots' supplications are also heard and granted.

" Glory to Him, who has brought this (vehicle) under our control, though we were unable to control it (ourselves), and indeed, to our Lord we will surely return" (Quran 43:13)


and ...


I wish that the Captain would; from time to time; say something reassuring just to allay my fear (actually I was hoping for more frequent than the usual 2 or 3 announcements : around the take-off, near landing and once or never at cruise level, but then I should not distract them from flying us, right?) . Somehow on board the aircraft, words from the Captain are nerve-calming and reassuring like words of a mother talking to her baby, more so if I hear the Captain himself recites the supplication before take-off. Be a tour guide by telling us 'what interesting sceneries can be seen from the right/left' window (erk....OK ke permintaan khas saya ni?). Perhaps make jokes or poetry ('pantun') too? Have you watched the video on an AirAsia Captain and his poetry (pantun) which has gone viral in social media? People nicknamed him Kapten Pantun (his name is Captain Shahirul 'Alim Aminudin or better known as Captain Shaha). I encountered the same jovial greetings from a Captain during our EK flight from Dubai to Hamburg early this year. Somehow, that brought relief to me (probably because some of the time was spent on thinking highly about the pilot rather than worrying about turbulence).
.
.
.
For the medical students;

Remember the Virchow's triad in DVT (Deep Vein Thrombosis).
Remember the 3 categories that can contribute to thrombosis (imagine the blood vessel as a river with sediments and water flowing) :

1. Hyper-coagulability
2. Hemodynamic changes (stasis/turbulence)
3. Endothelial injury/disturbance


Learn about superficial phlebitis and DVT.
Remember the risk factors for DVT (answer based on the above categories)

and the fact that DVT may lead to Pulmonary Embolism.
Although the incidence of Pulmonary Embolism is very low, when it happens, it can be fatal.
So, learn about the symptoms, the signs and the management of Pulmonary Embolism.
.
.
.
Kepada yang ingin 'menaiki kapalterbang';

Dari sudut perubatan, ada risiko pembentukan DVT akibat 2 daripada 3 faktor-faktor yang dinyatakan di atas :



1. Hyper-coagulability (darah mudah membeku)


- Pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang meningkat sewaktu kehamilan menyebabkan darah 'lebih pekat' dan ketulan darah (thrombus) lebih mudah terbentuk di dinding saurdarah (vena).



2. Stasis (aliran darah tersekat/berhenti)



- Stasis boleh disebabkan oleh sama ada : darah pekat (akibat dehidrasi) ataupun aliran darah tersekat (kurang pergerakan otot terutamanya otot betis/kaki atau posisi duduk tertentu yang menekan aliran darah)

Hmm... ada betulnya mengapa orang tua-tua tak bagi wanita hamil malas bergerak (bayangkan air sungai tak tidak mengalir, pemendakan mudah berlaku).

- Cuma yang kurang betul adalah berpantang minum (dehidrasi memekatkan darah dan boleh menyebabkan pembentukan darah beku).


- Begitu juga dengan berurut. Ia boleh menyebabkan thrombus pada seseorang yang sedang mempunyai DVT terpisah daripada dinding perlekatan salurvena dan dialirkan ke paru-paru sehingga menyebabkan pulmonary embolism. Lebih-lebih lagi sekiranya dia baru sahaja menjalani pembedahan major termasuklah pembedahan Caesarean.
.
.
Maka; saya selalunya menasihatkan pesakit-pesakit saya;


Tak kiralah sama ada anda hamil ataupun tidak.

Tak kiralah sama ada anda baru 2 bulan hamil ataupun telah sarat hamil ataupun baru sahaja bersalin (masih dalam tempoh 6 minggu selepas bersalin). Risiko DVT dalam ketiga-tiga peringkat masih ada dan memang lebih tinggi berbanding jika anda tidak hamil.

Cuma sekiranya anda hamil dan menaiki penerbangan 'ultra-long' dan ditimpa komplikasi eg pendarahan, keguguran, kontraksi bersalin, bersalin etc, kemungkinan peralatan di dalam kapalterbang tidak atau kurang mencukupi untuk menanganinya, Malah, kemungkinan tiada penumpang yang mempunyai pengalaman perubatan untuk membantu.

Juga, apabila anda sarat hamil, 'saiz perut' yang besar menjadi penghalang kepada kelancaran aliran darah dari kaki kembali ke jantung, lebih-lebih lagi dengan posisi yang sama untuk masa yang panjang eg duduk di dalam kenderaan sama ada kapalterbang, kereta etc. Stasis aliran darah ini boleh menyebabkan pembentukan thrombus (DVT).


Ingatlah;

Sentiasa jaga hidrasi anda dengan minum air mencukupi, bukan hanya terhad kepada hari anda 'naik kapalterbang' sahaja.

Amalkan senaman kaki (ada pada brosur di poket kerusi di hadapan anda) untuk mengekalkan 'blood circulation' yang bagus. Bersenam itu elok untuk kesihatan (peringatan kepada diri sendiri).

Anda mungkin ingin memakai stokin khas yang lebih dikenali sebagai 'TED socks' (Thrombo Embolic Deterrent) yang sedia dijual di farmasi.

dan .....

Pastikan barang-barang anda disimpan di dalam tempat penyimpan barang di atas.

dan ...

Pakailah talipinggang tempat duduk dengan kemas.

dan ...

Berdoalah dengan penuh pengharapan dan yakin dengan doa tersebut : agar semua selamat sampai  ke destinasi..
.
.
.
And while the aircraft designers, aeronautical engineers, test pilots, commercial pilots, air traffic control etc continue providing us a safe flight, I leave the task for my dear Arief (he is reading Physics, in his first year) and other physicists to solve the challenge of finding the mathematical equation of turbulence. I have just known that there is this unit called Reynolds number (Re) when concerning fluid flow but how do we quantify turbulence? As the Nobel Laureate and Theoretical Physicist Richard Peynman once said ; 


"Turbulence is the most important unsolved problem of classical Physics". 


Turbulence happens many times in our daily life. I can create turbulence when stirring the egg in different directions and speed.
.
.
.
and with my family, I'll continue playing this simple game of checking which way the airplane is going. 


When we are in a car ride and we see an airplane flying, I would ask her ;

"Which way is the plane going? Towards us or away from us?"

You can simply know the answer by looking at the red-green light on its wings. Red light is on the left (port side) wing and the green light on its right. The same rule with the navy/maritime. 

By identifying the colour of light on the wings, you can tell whether the plane is flying towards you or away from you. 

A simple game. A straight answer. But still exciting.

.
.
.

Have faith when the Captain tells us;

"....... Just sit back, relax and enjoy this flight."

... and this  chicken  doctor wishes you;

"Happy flying, 'uols' !"


Fret no more, flying is by far the safest mode of travel.
(actually, this reassurance is more for me. Why do you think this post is ultra-long?)

'My unfounded fear of turbulence' is now rephrased to 'I still cannot stop hating air turbulence'.

Psssssst... :  I hate amusement rides too.
.
.
.
I shall not fear turbulence.
I shall not fear turbulence.
I shall not fear turbulence.



Sekian
Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.




Wednesday, 16 November 2016

To know mitochondrium is to love mitochondrium : Mitochondrial Replacement

Bis-mil-laa-hir-rah-maa-nir-ra-hiiiiiim.
In the name of Allah, Most Compassionate, Most Merciful.


Bayangkan dalam ovum yang bersaiz hanya 0.1 mm diameternya ini, ada beribu-ribu mitokondria di dalamnya (di samping organel-organel yang lain). It is another world inside it.

Itulah saiz telur. Hanya 0.1 mm sahaja. Cuba ambil pen matabola dengan saiz matanya 0.1mm dan titik di atas kertas. Itulah saiz telur kita. Maka, saya tak boleh nak tunjukkan telur sewaktu scan. Saya tak boleh cari/nampak telur sekecil itu dengan mata kasar saya. Saya hanya boleh tunjukkan kantung (folikel) telur sahaja, yang di dalamnya ada telur dan juga cecair folikel. Kantung telur lazimnya membesar kepada saiz 18-22mm apabila matang, tetapi saiz ovum di dalamnya masih sekecil 0.1mm.

.
.
.

Saya ada menyentuh sedikit mengenai mitokondria dalam penghujung post terdahulu (klik sini).

- mitokondria menghasilkan tenaga untuk sel
- mitokondria ada DNAnya sendiri
- DNA mitokondria kita diwarisi dari DNA mitokondria (telur) ibu kita
- DNA mitokondria telur kita pula seterusnya diwariskan kepada embrio yang membesar menjadi anak-anak kita : lelaki dan perempuan.


Secara teori, kita semua membawa/mewarisi DNA mitokondria dari ovum nenek moyang yang sama, maka secara logiknya kita semua mempunyai komposisi genetik DNA mitokondria yang serupa. Tetapi, apabila terjadinya mutasi gene pada mitokondria, komposisi DNA kita boleh berubah menjadi berlainan sedikit daripada DNA mitokondria ibu kita dan kita pula boleh menurunkan mutasi gene DNA mitokondria ini kepada keturunan kita. Inilah yang menjadikan penyakit genetik mitokondria (jika berlaku) ini boleh diturunkan kepada anak-anak kita.


Apakah yang boleh dilakukan sekiranya seseorang wanita itu membawa penyakit genetik mitokondria yang boleh menyebabkan kesan teruk kepada janin atau bayinya?

Apakah telah ditemui rawatan untuk penyakit genetik mitokondria ini?

.
.
.

Baru-baru ini, dunia rawatan IVF telah maju setapak lagi dengan lahirnya bayi hasil 'pendermaan mitokondria' atau 'penggantian mitokondria'.



Bayi lelaki warganegara USA itu dilahirkan di Mexico beberapa bulan yang lepas dan disahkan bebas daripada sindrom Leigh (sejenis penyakit genetik mitokondria) yang menyebabkan dua adik-beradiknya meninggal dunia akibat sindrom tersebut. Ibunya mempunyai gene penyakit sindrom Leigh ini. Doktor John Zhang yang bertugas di New Hope Fertility Centre di New York City yang mencipta sejarah MR (mitochondrial replacement) ini. Prosedur tersebut dilakukan di Mexico kerana di USA,  pihak Kongress masih tidak meluluskan pihak FDA (Food and Drug Administration) untuk membenarkan 'gene editing' atau 'gene modification' seperti 'penggantian mitokondria' dalam kes ini.

.
.
.

Bagaimanakah prosedur 'Mitochondrial Replacement' (MR) ini dilakukan?


Saya cuba olah secara mudah difahami ;


Konsep MR :
Menggantikan mitokondria yang berpenyakit genetik dengan mitokondria yang sihat i.e. bebas dari penyakit genetik. Sama seperti menukar bateri yang rosak dengan bateri yang baik. 


Ini membolehkan embrio berkembang menggunakan mitokondria-mitokondria  yang sihat dari penderma.



Rasional
Proses MR ini masih menggunakan kromosom 'ibu'. (Ini berbeza dengan kes ovum donation di mana gene/DNA dari kromosom 'ibu' langsung tidak dapat diwariskan kepada bayinya) .



Practicality
Memandangkan di dalam sel ovum, mitokondria-mitokondrianya sangat kecil dan sangat banyak untuk dipindahkan satu persatu dari ovum penderma kepada ovum penerima, maka cara yang lebih mudah ialah dengan memindahkan kromosom penerima (dalam rupa spindle) ke dalam ovum penderma yang telah dibuangkan kromosomnya (spindle) terlebih dahulu. 



Ada 2 jenis kaedah MR:

1. Memindahkan kromosom ibu sebenar (pada spindle MII ovum) ke dalam ovum penderma yang telah dibuang spindle MII terlebih dahulu.



2. Memindahkan pro-nukleus dari telur ibu yang telah tersenyawa oleh sperma bapa ke dalam telur penderma (yang telah tersenyawa oleh sperma bapa/penderma dan kemudiannya dibuang pro-nucleusnya).



(Untuk makluman, setiap ovum kita mempunyai di antara beberapa ribu sehingga beberapa puluh ribu mitokondria. Sangat banyak. Maklumlah, ovum adalah sel terbesar di dalam tubuh manusia. Lagipun, bilangan asal ini diperlukan banyak kerana ia kemudiannya dibahagi-bahagikan ke dalam sel-sel embrio sehinggalah blastocyst telah 'hatched', barulah mitokondria ini membiak (menjalani replikasi). Mitokondria diperlukan untuk menghasilkan tenaga bagi membolehkan persenyawaan telur oleh sperma, pembahagian sel-sel embrio dan seterusnya. Selain bilangan, kualiti mitokondria juga penting dalam menghasilkan jumlah tenaga yang diperlukan dan ini berkait dengan usia wanita. Semakin berusia wanita, tenaga yang dihasilkan oleh mitokondria ovumnya juga semakin berkurangan. Memang ada banyak perkara mengujakan yang boleh dikaji mengenai mitokondria).

.
.
.

Ada yang memanggil MR sebagai 'gene editing'

Ada yang menerangkannya secara bahasa komputer iaitu 'cut-and-paste'. Contohnya, dalam kaedah MII spindle transfer;

1. 'Cut' spindle (yang mengandungi kromosom) dari telur penderma untuk dibuang ala 'empty into trash bin'. Organel-organel (termasuklah mitokondria) yang lain di dalam ovum penderma dikekalkan. 

2. 'Cut' spindle (kromosom) pada ovum ibu. 

3. 'Paste' spindle ibu ke dalam ovum penderma yang telah dibuang spindlenya. Kini, ovum penderma mempunyai kromosom ibu.

4. Barulah ovum ini dilakukan prosedur ICSI menggunakan sperma bapa.

5. Setelah sel-sel embrio membahagi, dilakukan PGS untuk mengesahkan keadaan euploidy embrio tersebut. 

6. Kemudian barulah dilakukan ET.

.
.
.

Maka;

Memandangkan mitokondria juga mempunyai gene/DNA, maka, bolehlah dikatakan bayi ini mempunyai gene-gene yang diwarisi daripada 3 orang berlainan:

- DNA dari 23 kromosom telur ibu
- DNA dari 23 kromosom sperma bapa
- mtDNA (DNA dari mitokondria) telur penderma

3-parent baby.

.
.
.

Sebenarnya, bilangan gene yang dibentuk oleh DNA mitokondria hanyalah 37 sahaja. Memang sangat sedikit pun jika dibandingkan dengan gene-gene dalam DNA kromosom yang terdapat dalam nukleus sel-sel kita. Secara perbandingan, bilangan DNA base-pairs dalam mitokondria hanyalah setakat 16,500 pasang sahaja untuk membentuk 37 gene. Manakala bilangan DNA base-pairs di dalam kromosom autosom terkecil i.e. kromosom 21 pula ada sebanyak 48 juta pasang yang membentuk 200-300 gene. Ini belum lagi dibandingkan dengan kromosom terbesar (kromosom 1). Ingat tak dahulu saya beritahu bahawa kromosom (autosom) disusun nombornya mengikut saiz terbesar sehingga terkecil? Tetapi setelah dikaji dengan lebih mendalam bilangan base-pairs, didapati rupa-rupanya kromosom 21 paling kecil, bukannya kromosom 22. Ingat lagi ke tidak ni? Kromosom (autosom) terbesar iaitu kromosom 1 mempunyai 249 juta base-pairs yang meng-kod untuk 2000-2100 gene. Secara keseluruhan, ovum dan sperma masing-masing mempunyai 3 bilion DNA base-pairs manakala sel diploid dalam badan kita mempunyai 6 bilion DNA base pairs. Dalam 6 bilion DNA base pairs itu membentuk kira-kira 19,000-20,000 gene. (Ingat lagi tak apa fungsi gene?)

Jadi, DNA mitokondria mewakili hanya 0.0054% sahaja daripada keseluruhan DNA base-pairs di dalam ovum ibu untuk diturunkan kepada anaknya.

Walaupun hanya 0.0054% sahaja, tetapi ia masih melibatkan isu keturunan/nasab. Ada isu etika kerana ia melibatkan manipulasi telur dan manipulasi gene. Ada isu kemungkinan jika tidak dikawal, pada masa akan datang, teknik 'gene editing' ini dimanipulasi ke arah membentuk 'designer baby'. Ada isu hukum dalam agama juga. Apabila mereka melakukan pendermaan mitokondria ini, ini bermakna 0.0054% DNA yang diturunkan kepada anaknya itu bukanlah daripada DNA ibu dan bapa kandung.

.
.
.

Bagi yang berminat membaca lebih lanjut mengenai MR, boleh (klik sini)

Saya pula akan meneruskan minat mengkaji apakah yang boleh diperbaiki ke atas bilangan dan kualiti mitokondria-mitokondria ovum, supaya persenyawaan dan pembahagian sel-sel embrio dapat berlaku pada kadar optimum. Mitokondria kan 'power house'. Mungkin dengan pemahaman lebih mendalam, kita dapat memperbaiki kekurangannya bagi  mendapatkan embrio berkualiti bagus.

.
.
.

A hobby should not be an obsession. Slow and steady......
A reproduction of 'Bouquet de printemps by Renoir'
Renoir was 25 years old when he painted it. At 25, I was merely a houseman...



Sekian.

Al-ham-du-lil-lah.
All praise is due to Allah.